第32回日本排尿機能学会

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お申込み内容
参加区分[必須]
¥13,000
¥16,000
¥13,000
¥16,000
¥13,000
¥20,000
¥5,000
¥8,000
¥0

　※学生証アップロード必須
学生証アップロード[必須]

※拡張子は『PDF/JPEG/PNG』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

会員懇親会
お支払い方法等
お支払い金額
お支払い方法 クレジットカード決済
カード会社[必須]
カード番号[必須]  
※注1）ハイフン「-」はいれずに、数字を全てつめてご入力ください。
※注2）Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。
入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
名義[必須]

※クレジットカードに刻印されたお名前をローマ字でご入力ください。
　例）TARO SUIMIN

有効期限[必須] 月／ 年
セキュリティコード[必須]
※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。