回復期リハビリテーション病棟協会 第45回研究大会in札幌 回復期リハビリテーション病棟協会 第45回研究大会in札幌

参加登録

入力欄に必要事項をご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを入力してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。

  • ※マークは記入必須項目ですので、必ずご記入ください。
  • お支払いいただいた参加費は返金いたしかねますので、十分ご注意ください。
  • 一度ご登録いただいたメールアドレスは使用できませんので、十分ご注意ください。
  • 参加申込後に送信される登録通知メールは、大切に保管してください。
  • ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡頂きますようお願い致します。
    E-mail：45kaifukuki-reha@c-linkage.co.jp

参加登録者情報

氏名（漢字）※
姓
名
氏名（フリガナ）※
セイ
メイ
所属機関名※
部署名
役職名
一般社団法人回復期リハビリテーション
病棟協会 会員種別※

※会員は、ご所属先の病院・施設等またはご自身が一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会に入会されていることを指します。

施設会員番号が不明な方はこちらから（http://www.rehabili.jp/organization/ward_list.html）
上記URLからご確認できない場合は、回復期リハビリテーション病棟協会事務局へメールにてお問い合わせください。
E-mail：kaifukuki@rehabili.jp

連絡先※
郵便番号※
-
都道府県※
市区町村※
町域・番地※
建物名など
緊急連絡先 電話番号※
- -

お申込み内容

参加登録区分※
  • 　14,000円
  • 　16,000円
  • 　2,000円* 学生証（有効期限以内）の画像のアップロードが必要です
  • 　4,000円
学生証のアップロード※

※拡張子は『pdf、jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

プログラム抄録集の購入について※

※当日はお持ちの携帯等で「抄録アプリ」を無料でご利用できます。また、数量限定でプログラム抄録集の当日販売も予定しております。

お支払い方法等

お支払い金額合計※
お支払い方法※

* 利用可能なクレジットカードVisa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club

領収宛名

* 参加登録者から領収書の名義変更をご希望の場合ご入力ください。
* 全角50文字以内で入力してください。

クレジットカード情報

カード会社※
カード番号※
 

※注１　ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2　Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。

名義※
有効期限※
月 (Month)／ 年 (Year)
セキュリティコード※

* クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

個人情報取り扱いの同意［必須］

このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて

  1. 事業者の氏名又は名称
    　株式会社コンベンション　リンケージ
  2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先
    　管理者職名：巖名　潤一
    　所属部署：IT事業部　ディレクター
    　連絡先：03-3263-8686
  3. 個人情報の利用目的
    ・お問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため
  4. 個人情報取扱いの委託
    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人　情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  5. 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL：03-3263-8686　FAX：03-3263-8687
    MAIL：cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間：9:00～18:00
    （＊土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く）

  6. 個人情報を提供されることの任意性について
    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。