第39回日本エイズ学会学術集会・総会
第39回日本エイズ学会学術集会・総会
ご登録者情報の入力／Applicants’Information

必要事項をご入力の上、『確認画面へ進む』ボタンを押してください。
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参加登録者情報の入力／Information on delegates
会員区分／JSAR Membership[必須／Required] 例12345678
※
会員番号が不明な方はエイズ学会事務局（https://jaids.jp/contact）までお問い合わせください。
*
If you do not know your membership number, please contact the Society Secretariat.
職種／Occupation [必須／Required]
氏名／Name[必須／Required]
※
旧字体等の漢字を使用すると、文字化けして、正しく表示することができない場合があります。
恐れ入りますが、新字体等に変更してご登録ください。
  • ［姓／Last name］
  • ［名／First name］
日本語の場合、全角で入力例姓：山田　名：太郎
氏名（フリガナ）
  • ［セイ］
  • ［メイ］
全角カタカナで入力例姓：ヤマダ　名：タロウ
大学・機関・病院名／Affiliation[必須／Required] 例●●●●●病院
学部・教室名・部署名／Department 例●●部●●科
ネームカード印字用所属機関名略称／Abbreviation of your affiliation that may be used on your name card [必須／Required] 例青空大学精神科

※ネームカードに印字する勤務先名を30文字以内でご入力ください。
Please type your affiliation (in no more than 50 characters). This will be used for your name card.

書類送付先／Mailing address [必須／Required]
※以下の登録先
居住地（国内／海外）／Country[必須／Required]
郵便番号／Postal code[必須／Required] - 半角数字で入力例102-0075
都道府県／Prefecture, State, or Province[必須／Required]
市区町村／City[必須／Required] 例千代田区三番町
番地名／Address[必須／Required] 例1-2-3
ビル名等／Building
電話番号／Phone[必須／Required] - - 半角数字で入力例03-3263-8688
Address[必須／Required]
Phone[必須／Required]
電子メールアドレス／e-mail[必須／Required] 半角英数字で入力

（確認用／verification） 半角英数字で入力

※同一メールアドレスにて、複数の参加登録はできません。
　ご登録の際には、共有アドレスではなく、視聴するご本人の個人メールアドレスをご使用ください。

One e-mail address could not be used for multiple registration (but for only one registration).

お申込み内容／Application Details
参加方法／The way for participation (on-site and/or web) [必須／Required]

※来場者数調査のためのアンケートです。
　参加登録時にWeb参加のみを選択された場合でも、当日学会場にてご参加いただくことは可能です。
You will be able to attend the conference on-site, even if you select “participating virtually only” here.

来場予定日[学会場に来場を選択した方のみ必須]／Date you will come to the meeting on-site
参加登録／Registration Fee[必須／Required]

事前参加登録（～11月5日）／Early Registration（by November 5）

¥10,000／JPY
¥1,000／JPY

※学生を選択された場合は学生証のアップロードが必要です。
※If you have selected student, please upload your student ID for certificate.

学生証アップロード[必須／Required]

※演題登録事務局よりご依頼させていただいた先生のみご登録ください。
※拡張子は『pdf、jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

懇親会の申込 / Apply for a social gathering ¥6,000／JPY
お支払い方法等／Payment
お支払い金額／Amount to be paid
お支払い方法／Payment method [必須／Required]
カード会社／Credit card company[必須／Required]
カード番号/Credit card no. [必須／Required]  
※ハイフン「-」は入れずに、数字を全てつめてご入力ください。Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。Dinersのカードをご利用の場合は先頭に 0 を2個つけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
※Don’t include hyphens. If using Amex, add ‘0’ before the number to make it 16 digit.If you are using a Diners Club card, please add two zeros at the beginning to make it a 16-digit number.
ex. Amex 3123-456789-12345, becomes 0312345678912345.
名義／Name on the credit card[必須／Required]

※クレジットカードに刻印されたお名前をローマ字でご入力ください。
*Please enter the name as it appears on your credit card.

有効期限／Expiration date[必須／Required] 月／ 年
セキュリティコード／Security code[必須／Required]
※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。
※A 3- or 4-digit number printed on the back or front of your credit card
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