<?= 第66回全日本病院学会in北海道; ?>

オンライン参加登録

早期参加登録期間:2025年4月15日(火)~8月15日(金)
通常参加登録期間:2025年8月18日(月)~10月12日(日)会期最終日まで

※ただし、お支払いは事務処理上、1回のお申込みにつき1回・クレジットカード払いに限ります。

  • 以下の項目を入力のうえ『確認』ボタンを押して確認画面へ進み、入力情報をご確認ください。
  • マークは記入必須項目ですので、必ずご入力ください。
  • お支払いいただいた大会参加費は、返金いたしかねますので十分ご注意ください。
  • 参加登録申込後に送信される登録通知メールは、会期当日まで大切に保管してください。

ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡頂きますようお願い申し上げます。
E-mail : reg-ajha66@c-linkage.co.jp

代表参加者

氏名
氏名(フリガナ)
所属機関名
所属機関番号選択

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。
(代表参加者の所属機関が1として設定されます)

学部・教室名/部署名
連絡先
郵便番号
-
都道府県
市区町村
町域・番地
建物名など
電話番号
- -
FAX番号
- -

所属機関情報

参加者の所属機関が複数にまたがるときは以下に記入し、参加者記入欄にあるチェックボックスをチェックしてください。 所属機関名2から10の記入方法は所属機関1と同じです。同行参加者の氏名入力の仕方も、代表参加者の記入欄と同じです。

2.所属機関名(日本語表記)
3.所属機関名(日本語表記)
4.所属機関名(日本語表記)
5.所属機関名(日本語表記)
6.所属機関名(日本語表記)
7.所属機関名(日本語表記)
8.所属機関名(日本語表記)
9.所属機関名(日本語表記)
10.所属機関名(日本語表記)

同行参加者 ※団体の場合は下記に同行者の名前をご記入ください。
※最大30名分まで登録が可能です。

参加者2
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者3
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者4
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者5
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者6
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者7
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者8
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者9
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者10
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者11
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者12
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者13
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者14
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者15
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者16
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者17
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者18
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者19
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者20
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者21
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者22
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者23
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者24
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者25
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者26
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者27
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者28
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者29
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。
参加者30
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会
お申込みは終了しました。

お支払い方法等

参加費
お支払い方法
請求書宛名

※代表参加者の所属機関名、氏名にて印字されます。請求書宛先を変更したい場合は下記にご記入ください。

カード会社
カード番号
 
※注1 ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2 Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例:3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。

名義
有効期限
月/
セキュリティコード

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

個人情報取り扱いの同意[必須]

このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて

  1. 事業者の氏名又は名称
     株式会社コンベンションリンケージ
  2. 個人情報保護管理者(若しくはその代理人)の氏名又は職名、所属及び連絡先
     管理者職名:巖名 潤一
     所属部署:IT事業部 ディレクター
     連絡先:03-3263-8686
  3. 個人情報の利用目的
    ・お問い合わせ対応(本人への連絡を含む)のため
  4. 個人情報取扱いの委託
    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  5. 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL:03-3263-8686 FAX:03-3263-8687
    MAIL:cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間:9:00~18:00
    (*土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く)

  6. 個人情報を提供されることの任意性について
    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。