<?= 第66回全日本病院学会in北海道; ?>

オンライン参加登録

早期参加登録期間:2025年4月15日(火)~7月31日(木)
通常参加登録期間:8月18日(月)~10月12日(日)会期最終日まで

※ただし、お支払いは事務処理上、1回のお申込みにつき1回・クレジットカード払い/銀行振込に限ります。
 銀行振込は早期参加登録期間のみ、受付可能です。

  • 以下の項目を入力のうえ『確認』ボタンを押して確認画面へ進み、入力情報をご確認ください。
  • マークは記入必須項目ですので、必ずご入力ください。
  • お支払いいただいた大会参加費は、返金いたしかねますので十分ご注意ください。
  • 参加登録申込後に送信される登録通知メールは、会期当日まで大切に保管してください。

ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡頂きますようお願い申し上げます。
E-mail : reg-ajha66@c-linkage.co.jp

代表参加者

氏名
氏名(フリガナ)
所属機関名
所属機関番号選択

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。
(代表参加者の所属機関が1として設定されます)

学部・教室名/部署名
連絡先
郵便番号
-
都道府県
市区町村
町域・番地
建物名など
電話番号
- -
FAX番号
- -

所属機関情報

参加者の所属機関が複数にまたがるときは以下に記入し、参加者記入欄にあるチェックボックスをチェックしてください。 所属機関名2から10の記入方法は所属機関1と同じです。同行参加者の氏名入力の仕方も、代表参加者の記入欄と同じです。

2.所属機関名(日本語表記)
3.所属機関名(日本語表記)
4.所属機関名(日本語表記)
5.所属機関名(日本語表記)
6.所属機関名(日本語表記)
7.所属機関名(日本語表記)
8.所属機関名(日本語表記)
9.所属機関名(日本語表記)
10.所属機関名(日本語表記)

同行参加者 ※団体の場合は下記に同行者の名前をご記入ください。
※最大30名分まで登録が可能です。

参加者2
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者3
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者4
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者5
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者6
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者7
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者8
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者9
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者10
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者11
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者12
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者13
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者14
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者15
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者16
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者17
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者18
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者19
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者20
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者21
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者22
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者23
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者24
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者25
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者26
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者27
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者28
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者29
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

参加者30
氏名(日本語表記)
所属機関番号

参加者の所属機関が複数にまたがるときは「所属機関情報」に記入し、該当の番号にチェックしてください。

参加費

 ※同行参加者情報の入力を取り消したい場合は、「入力取消」を選択してください。

懇親会

開催日時 10月11日(土) 18:30~
会場:札幌コンベンションセンター

お支払い方法等

参加費
お支払い方法

【銀行振込を選択された方へ】
請求書と振込先口座情報は登録受付完了後、ご登録いただいたメールアドレスへお送りいたします。
※振込期限:2025年8月6日(水)

請求書宛名

※代表参加者の所属機関名、氏名にて印字されます。請求書宛先を変更したい場合は下記にご記入ください。

カード会社
カード番号
 
※注1 ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2 Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例:3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。

名義
有効期限
月/
セキュリティコード

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

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     株式会社コンベンションリンケージ
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     管理者職名:巖名 潤一
     所属部署:IT事業部 ディレクター
     連絡先:03-3263-8686
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    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL:03-3263-8686 FAX:03-3263-8687
    MAIL:cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間:9:00~18:00
    (*土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く)

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