第34回臨床内分泌代謝Update

ロゴ

ご登録者情報の入力

必要事項をご入力の上、『確認画面へ進む』ボタンを押してください。

[必須]マークは必須項目です。
参加登録者情報の入力
氏名[必須]
  • [姓]
  • [名]

※姓、名ともに全角15文字以内で入力姓:山田 名:太郎

氏名(フリガナ)[必須]
  • [セイ]
  • [メイ]

※セイ、メイともに全角カタカナ15文字以内で入力してください。姓:ヤマダ 名:タロウ

性別[必須]
勤務先/所属[必須] ●●●●●大学
ネームカード印字用 勤務先/所属
(全角15文字以内)[必須]
●●●●●大学

※全角15文字以内で入力してください。

郵便番号[必須] - 半角数字で入力102-0075
都道府県[必須]
市区町村[必須] 千代田区三番町
番地名[必須] 1-2-3
ビル名等
メールアドレス[必須]  

本メールアドレスに登録完了のお知らせや各種ご案内をお送りします。
半角英数字で入力

 (確認用/verification) 半角英数字で入力

緊急連絡先電話番号(ハイフン不要)[必須]

半角数字で入力(ハイフン不要)09012345678

日本内分泌学会会員番号[必須]

(1)00000000(数字8桁)/(2)A000-000(アルファベット、数字とハイフン)/
   (3)0000-000(数字とハイフン)
※申請中または非会員の方は99と入力してください)

生年月日[必須] 1999/04/01
内分泌代謝科専門医ですか?[必須]
内分泌代謝科専門医認定番号
お申込み内容
参加カテゴリ[必須]

<早期登録期間:10月1日(火)~11月26日(火)正午>

¥13,000
¥14,000
¥3,000
¥4,000
¥0 (※1)

(※1)学生証をスキャンした画像ファイルのアップロードが必要です。

学生証アップロード[必須]

※拡張子は『jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

個人情報取り扱いの同意[必須] Consent to handling personal information
このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて
Handling of personal information received in this form
  1. 事業者の氏名又は名称
     株式会社コンベンションリンケージ
  2. 個人情報保護管理者(若しくはその代理人)の氏名又は職名、所属及び連絡先
     管理者職名:巖名 潤一
     所属部署:IT事業部 ディレクター
     連絡先:03-3263-8686
  3. 個人情報の利用目的
    ・お問い合わせ対応(本人への連絡を含む)のため
  4. 個人情報取扱いの委託
    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人 情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  5. 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【個人情報の取り扱いに関するお問合せ窓口】
    ※参加登録については、下記の「参加登録事務局」へお問合せください。
    株式会社コンベンションリンケージ
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL:03-3263-8686 FAX:03-3263-8687
    MAIL:cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間:9:00~18:00
    (*土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く)

  6. 個人情報を提供されることの任意性について
    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。
お支払い方法等
お支払い金額
お支払い方法[必須]

※クレジットカード利用明細には、「(株)コンベンションリンケージ」として記載されます。)

カード会社/Credit card company[必須]
カード番号[必須]  
※注1 ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2 Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例:3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。

名義[必須]
有効期限[必須] 月/
セキュリティコード[必須]

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

  • お問い合わせ
  • 第34回臨床内分泌代謝Update 参加登録事務局
  • 株式会社コンベンションリンケージ
  • 〒460-0008 名古屋市中区栄3-32-20 朝日生命ビル
  • TEL:052-262-5070 FAX:052-262-5084
  • E-mail:reg-update34@c-linkage.co.jp