第76回日本病院学会

オンライン参加登録

個人登録・団体登録のいずれもご登録いただけます。
事務処理上、団体登録のお支払は1回のお振込みで、まとめて参加者全員分をお支払いいただきますようお願いいたします。

  • ※マークは記入必須項目ですので、必ずご記入ください。
  • お支払いいただいた参加費は返金いたしかねますので、十分ご注意ください。
  • 一度ご登録いただいたメールアドレスは使用できませんので、十分ご注意ください。
  • 参加申込後に送信される登録通知メールは、大切に保管してください。
  • ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡頂きますようお願い致します。
    E-mail：jha76-regi@c-linkage.co.jp

参加者（代表者）

氏名（日本語表記）※
姓
名
氏名（ふりがな）※
姓
名
職種※

所属機関名※
所属機関番号選択※
※
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて別途ご入力ください。
学部・教室名／部署名
（代表者のみ）※
連絡先
（プログラム・抄録集等の送付先）※
郵便番号※
-
都道府県※
市区町村※
町域・番地※
建物名など
緊急連絡先 電話番号※
- -
FAX番号
- -

所属機関情報

参加者の所属機関が複数にまたがるときは以下に記入し、参加者記入欄にあるチェックボックスをチェックしてください。

2.所属機関名（日本語表記）
3.所属機関名（日本語表記）
4.所属機関名（日本語表記）
5.所属機関名（日本語表記）
6.所属機関名（日本語表記）
7.所属機関名（日本語表記）
8.所属機関名（日本語表記）
9.所属機関名（日本語表記）
10.所属機関名（日本語表記）

同行参加者※最大30名分まで登録が可能です。

参加者2
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者3
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者4
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者5
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者6
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者7
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者8
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者9
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者10
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者11
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者12
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者13
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者14
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者15
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者16
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者17
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者18
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者19
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者20
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者21
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者22
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者23
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者24
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者25
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者26
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

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平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者27
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者28
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者29
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。
参加者30
氏名（日本語表記）
姓
名
氏名（ふりがな）
姓
名
職種

所属機関番号
※
該当の所属機関にチェックをつけてください。
所属機関が複数の場合は、該当の番号に複数チェックをつけてください。
なお、代表者の所属機関は1となります。
所属機関2以降は、所属機関情報の項目にて対応の番号をご確認ください。
参加費

　※参加を取り消す場合は、『参加取消』を選択してください。

平安神宮特別拝観
（医療人の集い）
  • 第76回日本病院学会参加者のみに貸切で特別拝観！非公開の尚美館を特別公開！
  • 平安神宮特別拝観申込者は、京都市営地下鉄一日乗り放題券付き！
  • 平安神宮にてスタンプラリーを実施。スタンプを集めた方には学会2日目会場にて素敵なプレゼントとお引き換えいただけます！
  • なお、今学会の医療人の集い（平安神宮特別拝観）は、懇親会ではなく拝観のみです。食事の提供はございませんのでご注意ください。

お支払い方法等

参加費※
お支払い方法※
請求書※

※請求書の宛名にご登録頂いたお名前以外をご希望される場合は下記にご記入ください。

【請求書宛名】：

カード会社※
カード番号※
 
※注1　ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2　Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。
※注3　Dinersのカードをご利用の場合は先頭に 0 を2個つけて16桁にしてください。
例：3123-456789-1234の場合、先頭に0を加えた0031-2345-6789-1234がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0031234567891234」とご入力ください。
名義※
有効期限※
月／ 年
セキュリティコード※

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。

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