ご登録者情報の入力
必要事項をご入力の上、『確認画面へ進む』ボタンを押してください。
[必須]
マークは必須項目です。
参加登録者情報の入力
氏名
[必須]
［姓］
［名］
全角で入力
例
姓：山田 名：太郎
氏名（フリガナ）
[必須]
［セイ］
［メイ］
全角カタカナで入力
例
姓：ヤマダ 名：タロウ
会員区分
[必須]
会員
（会員番号：
） ／
非会員
所属機関名
[必須]
例
慶應義塾大学
学部・教室名/部署名
[必須]
例
医学部放射線科学教室
連絡先（自宅／ご所属先）
[必須]
自宅
ご所属先
郵便番号
[必須]
-
半角数字で入力
例
123-4567
都道府県
[必須]
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
市区町村
[必須]
例
新宿区信濃町
番地名
[必須]
例
35番地
ビル名等
電話番号
[必須]
-
-
半角数字で入力
例
03-5363-3837
FAX番号
-
-
半角数字で入力
例
03-5269-6732
電子メールアドレス
[必須]
半角英数字で入力
（確認用）
半角英数字で入力
お申込内容・支払い方法
参加費
[必須]
正会員：5,000円
正会員（初期研修医）：0円
非会員：15,000円
非会員(初期研修医）：5,000円
お支払い方法
クレジット決済のみ
カード会社
[必須]
Visa
MASTER
JCB
Amex
Diners
カード番号
[必須]
Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。
例 3123-456789-12345 に 0 加えて 0312-3456-7891-2345 とします。
名義
[必須]
有効期限
[必須]
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月／
年
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
年
セキュリティコード
[必須]
※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。
お問い合わせ
株式会社コンベンションリンケージ
〒543-0001 大阪市天王寺区上本町8-2-6
EMail:
fukubur@secretariat.ne.jp
