<?= 第54回日本臨床神経生理学会学術大会／第61回日本臨床神経生理学会技術講習会; ?>

参加登録 / Participation registration

入力欄に必要事項をご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを入力してください。
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ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。

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If you have any questions, please contact us.

  • ※マークは記入必須項目ですので、必ずご記入ください。
  • お支払いいただいた参加費は返金いたしかねますので、十分ご注意ください。
  • 一度ご登録いただいたメールアドレスは使用できませんので、十分ご注意ください。
  • 参加申込後に送信される登録通知メールは、大切に保管してください。
  • ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡頂きますようお願い致します。
    E-mail：reg_jscn2024@c-linkage.co.jp
  • Required fields are marked with *, so please be sure to fill them out.
  • Please note that the participation fee you paid cannot be refunded.
  • Please note that once you have registered your email address, you will not be able to use it again.
  • Please keep the registration notification email sent after applying for participation in a safe place.
  • If you have any questions, please contact us using the information below.
    E-mail：reg_jscn2024@c-linkage.co.jp

参加登録者情報 / Participant registrant information

登録区分※

If you are from overseas, please select Overseas.

氏名（日本語表記）※
姓
名
氏名（フリガナ）※
セイ
メイ
会員 / 非会員※

※「会員」を選択された方は会員番号を入力してください。
※申請中の場合は「999999」 を入力してください。

Title※
Name※
First Name
Middle Name
Last Name
所属機関名 / Affiliation ※
所属機関名（ネームカード）
Affiliation (Name Card)※

* 全角15文字以内で入力してください。

* Please enter within 30 characters.

部署名 / Department※
連絡先 / contact address※
郵便番号※
-
都道府県※
市区町村※
町域・番地※
建物名など
Zip Code※
Nationality※
Address※
電話番号※
- -
Phone Number※

お申込み内容 / Application details

学術大会 参加登録区分
Participation registration category for JSCN2024※
  • 　20,000円
  • 　10,000円
  • 　5,000円* 学生証（有効期限以内）の画像のアップロードが必要です
  • 　0円
  • 　JPY 20,000
  • 　JPY 10,000
  • 　JPY 5,000* You must upload an image of your student ID (within expiry date).
  • 　JPY 0
証明書のアップロード
Upload certificate※

※拡張子は『pdf、jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

*Only "pdf, jpg, JPEG, png" file extensions can be uploaded.
*Uploads can be up to 20 MB in size.

技術講習会 参加登録区分※
  • 　14,000円
  • 　14,000円
  • 　5,000円
移行措置認定者試験※
＜対象者＞
  • 2006年～2008年に移行措置で専門医（脳波/筋電図・神経伝導）を認定取得された方
  • 2021年～2023年にてんかん専門医の移行措置で専門医（脳波）を認定取得された方

※上記に該当される方には別途ご案内をお送りしております。
※詳細は下記臨床神経生理学会のホームページをご確認ください。

https://square.umin.ac.jp/JSCN/info/2024-02-08.html

懇親会 / Social gathering
　2,000円 　JPY 2,000
  • 日時：2024年10月25日（金）18:30～
  • 会場：札幌ビール園 ポプラ館

https://www.sapporo-bier-garten.jp/hall/poplar.html
※お席に限りがございますので、お申込みが上限に達した場合は締切となります。

  • Date: Friday, October 25, 2024 from 18:30
  • Venue: Sapporo Beer Garden Poplar-kan

https://www.sapporo-bier-garten.jp/global/english.html
*Seats are limited, and will be closed when the maximum number of applications is reached.

備考
※車いすの方でお手伝いな必要な方、食事制限がある方等はお知らせください。

Please provide any dietary requirements.

Sapporo Super EEG and EMG

Sapporo Super EEG (October 24)

　JPY 15,000

Sapporo Super EEG is only accepting live streaming viewing

We have reached capacity.

Sapporo Super EMG (October 25)

We have reached capacity.

Please check JSCN2024 website for more details.
https://www.c-linkage.co.jp/jscn2024/program_en.html
*Seats are limited, and will be closed when the maximum number of applications is reached.

お支払い方法等 / Payment Details

お支払い金額合計 / Payment Amount※
お支払い方法 / Payment Method※

* 利用可能なクレジットカードVisa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club
* Accepted credit cards: Visa, Mastercard, JCB, American Express, Diners Club

領収宛名 / Name on Receipt

* 参加登録者から領収書の名義変更をご希望の場合ご入力ください。
* 全角15文字以内で入力してください。

* Please enter this information if you wish to change the name on the receipt.
* Please enter within 30 characters.

クレジットカード情報 / Credit Card

カード会社 / Credit card company※
カード番号 / Credit card no※
 

※注１　ハイフン「-」は入れずに、数字をすべて詰めてご入力ください。
※注2　Amexのカードをご利用の場合は先頭に0をつけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345の場合、先頭に0を加えた0312-3456-7891-2345がカード番号となります。入力欄にはハイフンを入れずに「0312345678912345」とご入力ください。

* Don’t include hyphens. If using Amex, add ‘0’ before the number to make it 16 digit.
ex. Amex 3123-456789-12345, becomes 0312345678912345.

名義 / Name on the credit card※
有効期限 / Expiration date※
月 (Month)／ 年 (Year)
セキュリティコード / Security code※

* クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。
* 3- or 4-digit number printed on the back or front of your credit card

個人情報取り扱いの同意 / Consent to handling personal information［必須 / Require］

このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて / Handling of personal information received in this form

  1. 事業者の氏名又は名称
    　株式会社コンベンション　リンケージ
  2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先
    　管理者職名：巖名　潤一
    　所属部署：IT事業部　ディレクター
    　連絡先：03-3263-8686
  3. 個人情報の利用目的
    ・お問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため
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    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人　情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
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    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL：03-3263-8686　FAX：03-3263-8687
    MAIL：cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間：9:00～18:00
    （＊土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く）

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    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。
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    Convention Linkage Co, Inc.
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    Name of manager: Junichi Iwana
    Affiliation: IT Division Director
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    ・For accepting applications for services and implementing and operating the services (including contacting the person in question)
    ・For guidance of various information related to this service
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    In business operations, the Company may outsource personal information to outside parties only within the scope of the purpose of use in the preceding paragraph. In this case, we will select a subcontractor with a high level of personal information protection, sign a contract on proper management and confidentiality of personal information, and have them implement appropriate management.
  5. Request for Disclosure, etc. of Personal Information
    Regarding the disclosure, etc. of your personal information to our company (notification of purpose of use, disclosure, correction, addition, deletion of content, suspension or deletion of use, suspension of provision to third parties), You can apply to our contact point below. In that case, after confirming the identity of the customer, we will respond within a reasonable period of time.
    [Inquiries window]
    2 Sanbancho, Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075
    TEL: 03-3263-8686 FAX: 03-3263-8687
    Email: cl1@c-linkage.co.jp
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