第58回日本医学教育学会学術大会

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氏名・所属等は日本語または英語いずれかの言語でご入力ください。/Please enter your name,affilitation,etc. in either japanese or English.
所属機関名（参加証印字用）[必須]
Affiliation (to be printed on the Certificate of Attendance)[Required]
※
全角20文字以内
郵便番号[必須]
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住所1（都道府県・市町村等）[必須]
Address1（State/Province/City）[Required]
住所2（町名番地等）[必須]
Address2（StreetAddress）[Required]
住所3（建物・マンション名・部屋番号）
Address3
電話番号[必須]
Phone number[Required]
FAX番号
Fax number
食事制限
DietaryRestrictions
「あり」の方は、以下の項目も入力をお願いいたします。
  •  
※
対応に限度がある可能性についてはご了承ください/Please note that accommodations may be limited.

お申込み内容

参加区分[必須]
Categories[Required]
  • 18,000 円 (JPY)
  • 16,000 円 (JPY)
  • 13,000 円 (JPY)
  • 8,000 円 (JPY)
  • 1,000 円 (JPY)
  • 21,000 円 (JPY)
  • 19,000 円 (JPY)
  • 14,000 円 (JPY)
  • 8,000 円 (JPY)
  • 1,000 円 (JPY)
  • 21,000 円 (JPY)
  • 19,000 円 (JPY)
  • 14,000 円 (JPY)
  • 8,000 円 (JPY)
  • 1,000 円 (JPY)
  • 0 円 (JPY)
会員番号[必須]
Membership Number[Required]
※
会員の方は半角数字10桁の会員番号をご入力ください。/If you are a member,please enter your 10-digit membership number(half-width numbers only).
※
会員の方は160で始まります。/Individual members:numbers beginning with "160".
※
会員の以外の方は00と入力してください。/If you are currently applying for membership,enter99.If you are not an individual member,enter00.
学生証／証明書アップロード[必須]
Upload The image data (JPEG, GIF, PNG or PDF) of your student ID [Required]

※拡張子は『pdf/jpg/JPEG/png』のみアップロードが可能です。
※最大"20MB"までアップロードが可能です。
Allowed extensions: pdf、jpg、JPEG、png Up to 20MB.

懇親会
The banquet
 7,000 円 (JPY)
開催日時
: 7月31日（金）18：30～
会場
: ANAクラウンプラザホテル富山3F「鳳」
Event Outline
: July 31 (Fri), 18:30 (tentative), at ANA Crowne Plaza Toyama.

お支払い方法等

お支払い金額
Payment amount
お支払い方法
Payment Method
クレジットカード決済 / Credit Card
カード会社[必須]
Card Company[Required]
カード番号[必須]
Cledit Card Number[Required]
※注1）
ハイフン「-」はいれずに、数字を全てつめてご入力ください。
※注2）
Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。
例：
3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。
入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
名義[必須]
Name[Required]
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クレジットカードに刻印されたお名前をローマ字でご入力ください。
例）TARO KANAZAWA
有効期限[必須]
Expriration Date[Required]
 月 /   年
セキュリティーコード[必須]
Security code[Required]
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クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。