| 居住地 / Residence＊ |
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| 氏名＊ |
全角で入力例姓：山田 名：太郎
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| 氏名（フリガナ）＊ |
全角カタカナで入力例姓：ヤマダ 名：タロウ
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| Name＊ |
［First Name］
［Middle Initial］
Optional
［Last Name］
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| 大学・機関・病院名 / Name of Affiliation＊ |
例大阪公立大学大学院医学研究科 / Graduate School of Medicine, Osaka Metropolitan University
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| 学部・教室名 部署名 / Division Name of Division, Department |
例
医学研究科 放射線診断学・IVR学教室 /
Department of Diagnostic and Interventional Radiology
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| 連絡先 / Contact＊ |
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| 郵便番号＊ |
-
半角数字で入力例545-8585
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| 都道府県＊ |
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| 市区町村＊ |
例大阪市阿倍野区旭町 / Hongo, Bunkyo-ku,
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| 番地名＊ |
例1-4-3
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| ビル名等 |
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| 日中の連絡先電話番号＊ |
- - 半角数字で入力例06-1234-5678
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| Street / Building＊ |
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| Town＊ |
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| City＊ |
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| State＊ |
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| Zip code / Postal code＊ |
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| Country＊ |
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| TEL＊ |
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| 電子メールアドレス / E-mail＊ |
半角英数字で入力
（確認用 / for confirmation）
※携帯キャリアメールアドレスでのご登録はお控えください。
※Please do not use a mobile carrier email address to register.
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会員区分 / Member/Non-member＊
Type of Membership
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| 日本磁気共鳴医学会医学会 会員番号 / JSMRM Member's Number |
上記で「会員」を選択された場合は必ず会員番号を入力ください
※会員番号が不明な場合は999999を入力してください。
※事前登録期間内に必ず会員登録を行い、会員番号を入手してください。
期限内に会員登録をされていない場合は追加で\5,000（非会員料金）を徴収いたします。
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今回の学会期間中（前後も含む）に宿泊をされますでしょうか。/
Regarding Accommodation During the Conference
Will you be reserving accommodation during the conference period (including the days before and after)?
＊
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当学会では「姫路観光コンベンションビューロー」からの助成金申請の為学会参加者の宿泊調査報告が必要となります。
以下のアンケートにご協力いただきますようお願い申し上げます。
（ホテル、宿泊数が確定していない場合は予定でも結構でございます）
※姫路市内にご宿泊される場合は下記のホテルから宿泊ホテルを選択ください。選択リストにホテルが無い場合は「その他」を選択いただき宿泊されるホテル名を記載ください。
If you will be staying within Himeji City, please select your hotel from the list below.
If your hotel is not on the selection list, please select "Other" and specify the name of your hotel.
※宿泊ホテル名を記載ください。
Please specify the name of your hotel.
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