第54回日本磁気共鳴医学会大会

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［Middle Initial］ Optional

［Last Name］
大学・機関・病院名 / Name of Affiliation＊

例鹿児島大学 大学院医歯学総合研究科 / Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences

学部・教室名 部署名 / Division Name of Division, Department

例 放射線診断治療学分野 / Department of Radiology

連絡先 / Contact＊
郵便番号＊   - 半角数字で入力例890-0075
都道府県＊
市区町村＊

例鹿児島市桜ケ丘 / Sakuragaoka, Kagoshima City,

番地名＊ 例1-2-3
ビル名等
日中の連絡先電話番号＊   -   -   半角数字で入力例099-275-5111
Street / Building＊
Town＊
City＊
State＊
Zip code / Postal code＊
Country＊
TEL＊
電子メールアドレス / E-mail＊   半角英数字で入力

 （確認用 / for confirmation）

※携帯キャリアメールアドレスでのご登録はお控えください。
※Please do not use a mobile carrier email address to register.

会員区分 / Member/Non-member＊
Type of Membership
日本磁気共鳴医学会医学会 会員番号 / JSMRM Member's Number  

上記で「会員」を選択された場合は必ず会員番号を入力ください
※会員番号が不明な場合は999999を入力してください。
※事前登録期間内に必ず会員登録を行い、会員番号を入手してください。
　期限内に会員登録をされていない場合は追加で\5,000（非会員料金）を徴収いたします。

今回の学会期間中（前後も含む）に宿泊をされますでしょうか。/
Regarding Accommodation During the Conference
Will you be reserving accommodation during the conference period (including the days before and after)? ＊

当学会では「鹿児島観光コンベンション協会」からの助成金申請の為学会参加者の宿泊調査報告が必要になります。
以下のアンケートにご協力ください。
（宿泊数が確定していない場合は予定でもかまいません）

※鹿児島市内にご宿泊される場合は、宿泊予定日を選択ください。複数選択可。

If you are staying within Kagoshima City, please select your planned accommodation dates. Multiple selections are possible.

お申込み内容 / Application details
参加登録区分 / Registration Category＊

¥12,000（不課税）

¥3,000（不課税）

¥12,000（不課税）

¥17,000（税込）

¥5,000（税込）

¥12,000

※上記にはASMRM2026の参加費も含まれます。

参加方法 / Onsite and/or Online＊
Style of participation
来場予定日 / Dates of Attendance＊
Dates of on-line participation

ASMRM2026への参加について / Regarding Participation in ASMRM2026＊

10月17日（土）9：40～15：00
第6会場（２Ｆ桜島）予定
Sat, October 17, 9:40 AM – 3:00 PM
Venue 6 (2F Sakurajima)

※ASMRM2026に参加する場合は、第54回日本磁気共鳴医学会の参加登録が必要です。
/To participate in ASMRM2026, registration for JSMRM2026 is required.

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お支払い方法 / Payment method＊ / Credit Card Only
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カード番号 / Credit card number＊  
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入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
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※名義は、カードに記載された「半角 大文字 ローマ字」で姓と名の間に「半角スペース」を入れてご入力ください。（例：TARO YAMADA ）

有効期限 / expiration date＊ 月（month）／ 年（year）
セキュリティコード / Security Code＊
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領収書名義 / Name on the receipt＊
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  • 第54回日本磁気共鳴医学会大会　運営事務局
  • 株式会社コンベンションリンケージ内
  • 〒812-0016 福岡市博多区博多駅南1-3-6 第三博多偕成ビル11F
  • E-mail：reg-jsmrm2026@c-linkage.co.jp
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  • Secretariat,The 54th Annual Meeting of the Japanese
  • Society for Magnetic Resonance in Medicine(JSMRM2026)
  • Daisan Hakata Kaisei Bldg., 1-3-6, Hakata-eki-minami, Hakata-ku, Fukuoka-shi, Fukuoka, 812-0016, Japan
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