第18回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス

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会員区分[必須]  

※会員番号は10桁です。会員番号が不明な場合、学会事務局へお問い合わせください。

氏名[必須]
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  • [名]
全角で入力姓:山田 名:太郎
氏名(フリガナ)[必須]
  • [セイ]
  • [メイ]
全角カタカナで入力姓:ヤマダ 名:タロウ
大学・機関・病院名など[必須] ●●●●●病院
ネームカード印字用所属機関名略称[必須] 青空大学循環器科

※ネームカードに印字する勤務先名を30文字以内でご入力ください。

書類送付先[必須]
郵便番号[必須]   - 半角数字で入力102-0075
都道府県[必須]
市区町村[必須] 千代田区三番町
番地名[必須] 1-2-3
ビル名等
電話番号[必須]   -   -   半角数字で入力03-3263-8688
電子メールアドレス[必須]   半角英数字で入力

 (確認用) 半角英数字で入力

※携帯キャリアメールアドレスでのご登録はお控えください。

お申込み内容
参加登録[必須]
¥10,000
¥13,000
¥5,000※「 医師以外の医療従事者証明書(Word)」をダウンロードして必要事項をご記入の上、アップロードしてください。なお、会員区分「会員」の方は、アップロード必須ではありません。当日参加登録をご予定の場合は、当日受付にてご提出ください。証明書のご提出がない場合は非会員区分となり、非会員の参加料金を申し受けます(企業関係者は非会員区分でのご登録をお願いいたします)。
¥0※「 初期研修医証明書(Word)」をダウンロードして必要事項をご記入の上、アップロードしてください。当日参加登録をご予定の場合は、当日受付にてご提出ください。証明書のご提出がない場合は非会員区分となり、非会員の参加料金を申し受けます。
¥0※学生証コピーのアップロードが必要です
参加方法[必須]
来場予定日[必須]
証明書のアップロード[必須]

※拡張子は『docx、pdf』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

学生証のアップロード[必須]

※拡張子は『pdf、jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

抄録集のお申込み冊数  冊 抄録集のお申込みは終了しました。  半角数字で入力 ※1冊につき ¥1,000

※コングレスへ参加登録された皆様へ1冊お送りいたします。
 追加が必要な場合、ご購入ください。6月28日(金)以降にご購入いただいた場合、
 会場(総合受付)でのお渡し、もしくは会期後にご登録のご住所へ発送となります。

レセプション ※参加費 ¥2,000(学部学生は無料です) ※参加費 ¥ 0(学部学生は無料です)
イブニングビデオセッション ※参加費 ¥6,000
お支払い方法等
お支払い金額
お支払い方法[必須]
カード会社[必須]
カード番号[必須]  
※注1)ハイフン「-」はいれずに、数字を全てつめてご入力ください。
※注2)Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。

例:3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。
入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
名義[必須]

※名義は、カードに記載された「半角 大文字 ローマ字」で姓と名の間に「半角スペース」を入れてご入力ください。(例:TARO YAMADA )

有効期限[必須] 月/
セキュリティコード[必須]
※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。
領収書名義[必須]
  • お問い合わせ
  • 第18回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス 運営事務局
  • 株式会社コンベンションリンケージ内
  • 〒102-0075 東京都千代田区三番町2
  • E-mail:mdsj18@c-linkage.co.jp
  • TEL:03-3263-8688