第19回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス

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※会員番号は10桁です。会員番号が不明な場合、学会事務局へお問い合わせください。

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全角カタカナで入力姓:ヤマダ 名:タロウ
大学・機関・病院名など[必須] ●●●●●病院
ネームカード印字用所属機関名略称[必須] 青空大学循環器科

※ネームカードに印字する勤務先名を30文字以内でご入力ください。

書類送付先[必須]
郵便番号[必須]   - 半角数字で入力102-0075
都道府県[必須]
市区町村[必須] 千代田区三番町
番地名[必須] 1-2-3
ビル名等
電話番号[必須]   -   -   半角数字で入力03-3263-8688
電子メールアドレス[必須]   半角英数字で入力

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※携帯キャリアメールアドレスでのご登録はお控えください。

お申込み内容
参加登録[必須]
¥10,000
¥13,000
¥5,000※「 医師以外の医療従事者証明書(Word)」をダウンロードして必要事項をご記入の上、アップロードしてください。なお、会員区分「会員」の方は、アップロード必須ではありません。当日参加登録をご予定の場合は、当日受付にてご提出ください。証明書のご提出がない場合は非会員区分となり、非会員の参加料金を申し受けます(企業関係者は非会員区分でのご登録をお願いいたします)。
¥0※「 初期研修医証明書(Word)」をダウンロードして必要事項をご記入の上、アップロードしてください。当日参加登録をご予定の場合は、当日受付にてご提出ください。証明書のご提出がない場合は非会員区分となり、非会員の参加料金を申し受けます。
¥0※学生証コピーのアップロードが必要です
参加方法[必須]
来場予定日[必須]
証明書のアップロード[必須]

※拡張子は『docx、pdf』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

学生証のアップロード[必須]

※拡張子は『pdf、jpg、JPEG、png』のみアップロードが可能です。
※最大20MBまでアップロードが可能です。

抄録集のお申込み冊数  冊 抄録集のお申込みは終了しました。  半角数字で入力 ※1冊につき ¥1,000

※コングレスへ参加登録された皆様へ1冊お送りいたします。
 追加が必要な場合、ご購入ください。7月10日(木)以降にご購入いただいた場合、
 会場(総合受付)でのお渡し、もしくは会期後にご登録のご住所へ発送となります。

レセプション ※参加費 ¥3,000(学部学生は無料です) ※参加費 ¥ 0(学部学生は無料です)
イブニングビデオセッション ※参加費 ¥5,000
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このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて
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  1. 事業者の氏名又は名称
     株式会社コンベンション リンケージ
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     管理者職名:巖名 潤一
     所属部署:IT事業部 ディレクター
     連絡先:03-3263-8686
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    ・お問い合わせ対応(本人への連絡を含む)のため
  4. 個人情報取扱いの委託
    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人 情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  5. 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL:03-3263-8686 FAX:03-3263-8687
    MAIL:cl1@c-linkage.co.jp
    受付時間:9:00~18:00
    (*土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く)

  6. 個人情報を提供されることの任意性について
    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。
  1. Name of business operator
    Convention Linkage Co, Inc.
  2. the name or title of the personal information protection manager (or his/her agent);
    Name of manager: Junichi Iwana
    Affiliation: IT Division Director
  3. Purpose of use of personal information
    ・For accepting applications for services and implementing and operating the services (including contacting the person in question)
    ・For guidance of various information related to this service
  4. Consignment of personal information handling
    In business operations, the Company may outsource personal information to outside parties only within the scope of the purpose of use in the preceding paragraph. In this case, we will select a subcontractor with a high level of personal information protection, sign a contract on proper management and confidentiality of personal information, and have them implement appropriate management.
  5. Request for Disclosure, etc. of Personal Information
    Regarding the disclosure, etc. of your personal information to our company (notification of purpose of use, disclosure, correction, addition, deletion of content, suspension or deletion of use, suspension of provision to third parties), You can apply to our contact point below. In that case, after confirming the identity of the customer, we will respond within a reasonable period of time.
    [Inquiries window]
    2 Sanbancho, Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075
    TEL: 03-3263-8686 FAX: 03-3263-8687
    Email: cl1@c-linkage.co.jp
    Reception time: 9:00-18:00 (*Excluding Saturdays, Sundays, national holidays, year-end and New Year holidays, and Golden Week)
  6. Voluntary provision of personal information
    Whether or not you provide your personal information to us is voluntary. However, if we do not receive the necessary items, we may not be able to respond appropriately.
お支払い方法等
お支払い金額
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カード会社[必須]
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※注1)ハイフン「-」はいれずに、数字を全てつめてご入力ください。
※注2)Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。

例:3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。
入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。
名義[必須]

※名義は、カードに記載された「半角 大文字 ローマ字」で姓と名の間に「半角スペース」を入れてご入力ください。(例:TARO YAMADA )

有効期限[必須] 月/
セキュリティコード[必須]
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  • お問い合わせ
  • 第19回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス 運営事務局
  • 株式会社コンベンションリンケージ内
  • 〒102-0075 東京都千代田区三番町2
  • E-mail:mdsj19@c-linkage.co.jp
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