2026年度アルコール・薬物依存関連学会合同学術総会

2026年度アルコール・薬物依存関連学会合同学術総会

参加登録／Registration

早期登録期間　2026年7月17日（金）～2026年9月13日（日）
当日登録期間　2026年9月14日（月）～2026年10月11日（日）

※お支払いはクレジットカードのみとなります。
入力欄に必要事項をご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを入力してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。

  • *マークは記入必須項目ですので、必ずご記入ください。
  • お支払いいただいた参加費は返金いたしかねますので、十分ご注意ください。
  • 一度ご登録いただいたメールアドレスは使用できませんので、十分ご注意ください。
  • 参加申込後に送信される登録通知メールは、大切に保管してください。
  • ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡いただきますようお願いいたします。
    E-mail：reg-alcohol2026@c-linkage.co.jp

Early Bird Registration Period : July,17,2026 - September 13, 2026 23:59 JST
Standard Registration Period : September,14, 2026 - October 11, 2026 23:59 JST

*Payment：Credit Card Only

参加登録者情報 Registration Information

登録学会 / Name of Congress*

氏名*
姓
名
氏名（全角カナ）*
セイ
メイ
Name *
Given name
Family name
Title *

If you select "Other," please provide the details.

所属機関名 Affiliation *
学部・教室名／部署名
職種
連絡先 Address Type *
Country/Region *
ZIP/Postal Code *
Address *
［連絡先］郵便番号*
-
［連絡先］都道府県*
［連絡先］市区町村*
［連絡先］町域・番地*
［連絡先］建物名など
TEL *
- -

お申込み内容 Application Details

参加費 Registration Fee *

  • 　14,000円
  • 　16,000円
  • 　10,000円
  • 　13,000円
  • 　5,000円
  • 　5,000円
  • 70,000 JPY
  • 35,000 JPY
  • 135,000 JPY
  • 10,000 JPY
会員番号 *

※入会手続き中の方および企業の方は999とご入力ください。

「確認書」アップロード *

※拡張子は『docx、pdf、zip』のみアップロードが可能です。
※最大2MBまでアップロードが可能です。

※様式をダウンロードの上、必要事項をご記入いただきアップロードをお願いいたします。

懇親会 Conference Dinner
  • 　9,000円JPY

開催日時：10月10日（土）19：00～
会場：サッポロビール園 開拓使館1階 Date & Time: Saturday, October 10, from 19:00
Venue: Sapporo Beer Garden, Kaitakushi-kan (Pioneer Hall), 1st Floor

プログラム抄録集（冊子）

お申込期限：2026年9月21日（月）

  • 　2,000円

電子版（PDFデータ）は、日本アルコール・アディクション医学会の会員および参加者の皆様に公開いたします。
印刷版（冊子）をご希望の方のみ、ご購入ください。

お支払い方法等 Payments and other details

お支払い金額 Payment amount *
お支払い方法 Payment Method *

クレジットカード情報 Credit Card Information

カード会社 Card Company *
カード番号 Cledit Card Number *
 

※注1）ハイフン「-」はいれずに、数字を全てつめてご入力ください。
※注2）Amexのカードをご利用の場合は先頭に 0 をつけて16桁にしてください。
例：3123-456789-12345 の場合、 先頭に0 加えた 0312-3456-7891-2345 がカード番号となります。
入力欄にはハイフンを入れずに、「0312345678912345」とご入力ください。 ※Don’t include hyphens. If using Amex, add ‘0’ before the number to make it 16 digit.
ex. Amex 3123-456789-12345, becomes 0312345678912345.

名義 Name *

※クレジットカードに刻印されたお名前をローマ字でご入力ください。 例）TARO KANAZAWA * Please enter the name embossed on your credit card in Roman characters.
Ex: TARO KANAZAWA

有効期限 Expriration Date *
月 (Month)／ 年 (Year)
セキュリティコード Security code *

※クレジットカードの裏面または表面に記載された3桁もしくは4桁の番号です。セキュリティコードは、カード会社により表示箇所および名称が異なります。 ※A three- or four-digit number that appears on the back or front of your credit card. The security code is displayed in different places and under different names depending on the credit card company.

個人情報取り扱いの同意 Consent to handling personal information *

このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて

  1. 事業者の氏名又は名称
    　株式会社コンベンションリンケージ
  2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先
    　管理者職名：IT事業部 ディレクター
    　所属部署：IT事業部
    　連絡先：03-3263-8686
  3. 個人情報の利用目的
    ・お問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため
  4. 個人情報取扱いの委託
    当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  5. 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。

    【お問合せ窓口】
    〒102-0075 東京都千代田区三番町2
    TEL：03-3263-8686　FAX：03-3263-8687
    受付時間：9:00～18:00
    （＊土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークは除く）

  6. 個人情報を提供されることの任意性について
    ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。

Handling of personal information received in this form

  1. Business Operator:
    Convention Linkage Co., Inc.
  2. Personal Information Protection Manager:
    Name: IT Division
    Title: IT Division Director
  3. Purpose of Using Personal Information:
    We use personal information for the following purposes:
    ・To process service applications and manage service operations, including necessary communications with you.
    ・To provide information related to our services.
  4. Outsourcing of Personal Information Handling:
    We may outsource the handling of personal information to third parties solely for the purposes outlined above. In such cases, we ensure that:
    ・We select subcontractors who meet high standards of personal information protection.
    ・We establish contracts to ensure proper management and confidentiality of your information.
  5. Requests for Disclosure of Personal Information:
    You have the right to request the disclosure, correction, addition, deletion, suspension, or cessation of the use of your personal information. To make a request, please contact us at the details provided below. We will respond within a reasonable timeframe after verifying your identity.
    [Contact Information]
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